L’éthique des soignants se heurte aux difficultés des populations vulnérables ; pb ancien mais qui se creuse entre évolution des principes (droits des malades…) et réalités telles que refus de soins, augmentation du reste à charge, abandon de la fonction asilaire de l’hôpital…
En 2007, le Comité national d’éthique a traité des enjeux éthiques de la contrainte budgétaire (avis 101) : il faut « réintégrer la dimension éthique »
avis consultable sur le site du CCNE
Mais comment prendre en charge la santé de personnes qui ne seront pas en mesure de poursuivre les soins (SDF par ex.) ?
- A Bobigny l’hôpital Avicenne a mis en place en 2007 un appartement associatif (lieu de vie à la journée).
- L’articulation du sanitaire et du social s’est délitée à la fin du 19° siècle ; elle redevient une ambition affichée mais reste à construire.
Le Centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin a pour mission d’aider à la décision médicale éthique difficile : « tiers neutre » qui entend, délibère (pluridisciplinaire) et restitue les débats.
Il est régulièrement saisi de cas où la précarité est présente dans la réflexion et témoigne de la difficile confrontation entre les principes d’égalité et de justice : à situation clinique égale, la même décision n’est pas forcément la meilleure dans tous les cas.
- Il a mené une enquête de terrain avec urgences Cochin, PASS Hôtel-Dieu et service « santé mentale et exclusion sociale » Ste-Anne : attentes claires et différentes des patients selon leur degré de marginalisation avec adéquation entre demande et prise en charge proposée.
- Plus l’exclusion est forte et ancienne, plus la demande est médicale et ponctuelle (urgences). « Faut-il (…) respecter ce que les personnes expriment comme une demande »…les professionnels demandent moyens adaptés au degré d’exclusion : accompagnement et non-abandon.
- FNARS : dépend de « l’objectif que la société se fixe à l’égard des plus précaires ».
- Les demandes exprimées ne correspondent pas toujours aux besoins
- (cf. étude Médecins du Monde / AP-HP Marseille sur les sans-abri consultable sur le site de MDM).
- Adapter sans obliger, posture de « l’aller vers » : « Si on propose quelque chose d’acceptable pour elles, les personnes peuvent entrer dans un parcours » (FNARS)
- Il y a un « chaînon manquant » : pourquoi pas des équipes pluridisciplinaires aux urgences ?
- L’avis 87 du CCNE traite de refus de traitement et autonomie de la personne : pour le médecin, « respecter un malade c’est avant tout lui donner le sentiment, que , quelle que soit sa décision, il ne l’abandonnera pas à son sort » (avis consultable sur le site du CCNE)
- Pour maintenir les liens, il faut décloisonner les pratiques : travail en réseau, médiations…
M. Ameisen (CCNE) : il faudrait s’intéresser plus aux inégalités sociales de santé (espérance de vie…) et chercher à démonter les déterminismes sociaux : affirmer des droits ne suffit pas.
Les plans (personnes âgées…) sont louables mais manquent de vision globale et laissent « toujours dans l’ombre des formes de souffrances qui n’ont pas été définies comme prioritaires »